מי בכלל צריך אוזן ביונית? על השתל השבלולי

(איור: נועם קופרשטיין)

מי בכלל צריך אוזן ביונית? על נשתל שבלולי

כתב: רן לוי

יש מי שמכנים אותו 'נס רפואי': שתל העוקף את מנגנוני האוזן , מזריק את הצלילים והקולות היישר אל העצב ובכך הופך אדם חירש לאדם שומע. מדע בידיוני של ממש…אך מדוע ישנם חירשים המתנגדים נחרצות לשימוש בשתל השבלול? על ההיסטוריה של שתל השבלול (Cochlear Implant).


פרק זה מבוסס על פודקאסט. האזינו לפודקאסט כאן:

הורד את הקובץ (mp3)
הרשמה לפודקאסט: רשימת תפוצה במיילiTunes | אפליקציית 'עושים היסטוריה' לאנדרואיד | RSS Link | פייסבוק | טוויטר

כשהייתי טירון בחיל הים, אחד החיילים האחרים במחלקה שלי נפל למים כשניסה לעלות לספינה. זה היה די מביך, למען האמת: הוא היה קצת שיכור, כנראה, ופספס את הסולם שמוביל מהרציף לסיפון. המפקד שלנו ראה אותו נופל למים ומיהר להשליך אליו גלגל הצלה. הכוונה הייתה טובה – לשחות שיכור בנמל באמצע הלילה זה לא ממש רעיון מוצלח, אתם יודעים – אבל כשמשינו את החניך הרטוב מהמים, הוא לא היה אסיר תודה, בלשון המעטה. מסתבר שהוא הסתדר מצוין גם בלי עזרה, עד שגלגל ההצלה שהשליך אליו המדריך פגע לו בראש והעיף את המשקפיים שלו אל המצולות.

נזכרתי בסיפור הישן הזה כשקראתי על השתל השבלולי. השתל השבלולי – או 'שתל קוכליארי', בלעז – הוא במילים פשוטות 'אוזן ביונית'. זהו מכשיר אלקטרוני שמושתל מתחת לעור, ומעביר צלילים מהעולם החיצון היישר אל עצבי השמיעה ומשם אל המוח. כפי שמיד נגלה, מדובר בטכנולוגיה מהפכנית שמחוללת, כמעט פשוטו כמשמעו, נס: היא הופכת אדם חירש לאדם שומע. על פניו, זו צריכה להיות ברכה אדירה, גלגל הצלה נפלא שמושלך לאנשים שעד היום לא הייתה להם כל תקווה לשמוע אי פעם. אבל חלק מסוים מאוכלוסית החירשים אינו אסיר תודה על השתל השבלולי, ואפילו מתנגד לו באופן פעיל. בפרק זה נתאר את סיפור השתל השבלולי: סיפור שמשולבים בו אידיאלים, שמחה ואושר, לצד אינטרסים כלכליים קרים, עלבון והשפלה בנות עשרות שנים, והרבה – ממש הרבה – בכי.

וולטה

אחד הראשונים שחקר את הקשר בין חשמל לשמיעה היה אלסנדרו וולטה (Volta), המדען שהמציא את הסוללה החשמלית. בשנת 1790 דחף וולטה לתוך אוזניו שני מוטות מתכת קטנים, ואז חיבר אותם למתח של כחמישים וולט. להפתעתו של וולטה הוא שמע רעש עז, מעין 'בום בתוך הראש' כפי שתיאר זאת, ולאחר מכן רעש חלש יותר כמו 'מרק סמיך ומבעבע'. וולטה כנראה לא הבין זאת אז אך הזרם החשמלי החלש שעבר דרך גופו עורר את עצב השמיעה והעירור החשמלי נקלט במוחו כצלילים אקראיים.

על אף העובדה שהיה מדובר ברעשים סתמיים בלבד, הצלחתו של וולטה עוררה סקרנות רבה בקרב החוקרים. עד אז, החירשות נחשבה ללקות חשוכת מרפא: אוזן שהפסיקה לשמוע כמעט ולא חזרה לפעילות תקינה. הפתרון היחיד שעמד לרשות הרופאים אז – וכמעט לכל אורך המאה העשרים – היה להגביר באורח כלשהו את הקולות שמגיעים אל האוזן ולקוות שמעט השמיעה שעוד נותרה למטופל תספיק לו כדי לפענח אותם. זהו העיקרון שעליו מושתת 'מכשיר שמיעה' קונבנציונלי: מכשיר השמיעה קולט רעשים מהסביבה, מגביר חלק או את כל הצלילים ומשמיע אותם לתוך תעלת האוזן בעצמה גבוהה. הדבר אינו שונה הרבה, מבחינה עקרונית, מלצעוק לתוך האוזן. מכשירי שמיעה שכאלה עזרו מאוד למי שהייתה לו עדיין יכולת שמיעה, ולו רק חלקית – אך היו חסרי תועלת לחלוטין בקרב בעלי לקות שמיעה עמוקה. אדם חירש, שאוזניו אינן מתפקדות כלל, אינו יכול לשמוע דבר – ולא משנה כמה חזקה תהיה עצמת הצליל. תוצאות ניסוייו של וולטה רמזו על האפשרות שאולי אפשר 'לעקוף' את האוזן בדרך כלשהי, ולרפא חירשות בכל זאת. מדענים נוספים המשיכו את עבודתו של וולטה לכל אורך המאה ה-19, אך ללא הצלחה רבה: עירור חשמלי חיצוני הצליח להפיק רעשים אקראיים בתוך מוחם של הנבדקים, אבל לא צלילים של ממש.

החל משנות השלושים של המאה העשרים החלו המדענים לפענח את צפונות מערכת השמיעה האנושית ולקבל מושג טוב יותר לגבי האופן שבו היא מתרגמת צלילים לאותות חשמליים. בחלוקה גסה, ניתן לחלק את מערכת השמיעה לשלושה חלקים. האוזן החיצונית היא האפרכסת, מבנה עשוי סחוס שמקבל את הקולות ומרכז אותם לעבר תעלת האוזן. בקצה התעלה נמצא עור התוף, קרום דק המתנדנד בהתאם לעצמת הקולות המתקבלים. מעבר לעור התוף נמצאת האוזן התיכונה: שלוש עצמות זעירות שמגבירות את התנודות ומעבירות אותן אל האוזן הפנימית – איבר שצורתו כמעין שבלול. השבלול, 'קוכליאה' בלעז, מלא בנוזל. עצמות האוזן התיכונה מעבירות את תנודות גלי הקול אל פתח מיוחד בשבלול – פתח המכונה 'החלון האובלי' או החלון הסגלגל – ואלו יוצרות גלי לחץ בתוך הנוזל שבשבלול. בתוך השבלול נמצאות עשרים עד שלושים אלף שערות עדינות מאוד שחשות את הגלים בנוזל וממירות אותן לגירויים חשמליים. גירויים אלה מועברים אל עצבי השמע, ומולכים אל המוח לעיבוד ולפענוח.

התמונה המתקבלת היא זו של מערכת עדינה ומורכבת מאוד, שאפשר לדמות אותה לצינור. לצד אחד של הצינור נכנסים גלי קול, גירוי מכני לחלוטין – שינוי לחץ באוויר, ומצדו האחר של הצינור יוצאים פולסים חשמליים, הייצוג החשמלי של אותו גירוי מכני בכניסה. קל לראות שכל נזק באחת החוליות בשרשרת לאורך הצינור – קרע בעור התוף, פגיעה בעצמות האוזן התיכונה או נזק לשערות שבשבלול – תפגע בהמרת אנרגיה מכנית לחשמלית, ותביא ללקות שמיעה. חומרת הלקות ואופייה תלויים בסוג ובמידת הנזק שנגרם. אלסנדרו וולטה הראה שניתן 'להזריק' אל האוזן גירויים חשמליים באופן ישיר, ולעקוף את המנגנון המורכב הממיר גלי קול לפולסים עצביים.

בשנת 1957 ערכו שני חוקרים צרפתיים, שארל אירייה (Eyries) ואנדרה ז'ורנו (Djourno) ניסוי מרתק. הם השתילו באדם חירש חוט מתכת – אלקטרודה – ישירות אל עצב השמיעה בתוך השבלול, וחיברו אותו אל מתקן שחולל גירוי חשמלי בתדרים שונים. בתחילה שמע המטופל רעשים אקראיים וזמזומים סתמיים, אך כיוונון עדין יותר של התדרים איפשר לו לזהות צלילים של ממש. השתל לא החזיק מעמד באוזנו של החולה והוסר לאחר מספר שבועות, אך הצלחתם של הצרפתים עוררה את סקרנותו של רופא אמריקני בשם ווליאם האוס (House).

האוס היה פורץ דרך של ממש: הוא נעזר במיקרוסקופ חדשני שפיתח ושאיפשר לו לבצע פעולות פולשניות באוזן הפנימית הזעירה והעדינה מבלי לגרום לנזק לשבלול. האוס גם פיתח מכשיר אלקטרוני בשם 'מעבד דיבור' שהיה מסוגל להמיר קולות חיצוניים כגון דיבור וצלילים, לגירויים חשמליים שלאחר מכן הוזרקו באמצעות האלקטרודה אל האוזן הפנימית. בשנת 1961 השתיל האוס אלקטרודות בשלושה מטופלים שונים, וחקר את האופן שבו הגיבו לגירויים חשמליים שונים. הטכנולוגיה שעמדה לרשותו הייתה פרימיטיבית למדי והמושתלים לא היו מסוגלים לזהות מילים ממש – אך הרעשים ששמעו נתנו להם 'רמזים' לגבי הקולות שסביבם. רמזים אלה, בשילוב יכולת סבירה של קריאת שפתיים, שיפרה במידה ניכרת את אכות חיי המטופלים בניסוייו של האוס.

אך על אף ההצלחות הראשוניות הללו, האוס נאלץ להתמודד עם לא מעט ספקנות וביקורת. עמיתיו בעולם הרפואה לא ראו טעם במאמציו: מרבית המומחים האמינו שאין שום אפשרות מעשית להחליף את עשרות אלפי השערות הדקיקות והרגישות באלקטרודות מתכת מגושמות. היו כאלה שהרחיקו וטענו שהאוס הוא שרלטן, נוכל חסר מצפון שמנצל את רגשותיהם של הורים לילדים חרשים שיעשו הכל וישלמו כל סכום כדי להעניק את מתנת השמיעה לילדיהם: הוא מתיימר לתת להם תקווה – כשפועל אין כזו, ורק תאוות הבצע שלו דוחפת אותו הלאה. אך וויליאם האוס לא התקפל בפני המבקרים, והמשיך לפתח את הטכנולוגיה שלו לכל אורך שנות השישים והשבעים. במקביל, בצדו האחר של העולם, עמל חוקר אחר על שתל שבלולי משלו – דומה, אך בה בעת שונה מאוד – מזה של וויליאם האוס.


גראהם קלארק (Clark) נולד באוסטרליה, בשנת 1935. אביו, בעל בית מרקחת, הלך ואיבד את שמיעתו בהדרגה כשהיה בשנות החמישים לחייו. עבור גראהם הצעיר, השעות שבהן עבד בבית המרקחת לצד אביו המתחרש היו חוויה שעיצבה את עתידו.

"אני חושב שזה היה השלב שבו נעשתי מודע במיוחד לאיבוד השמיעה של אבי. התחלתי להבין עד כמה איבוד השמיעה היה קשה עבורו, כרוקח בעיירה קטנה. הוא התקשה לשמוע את לקוחותיו, והיה מוכרח לבקש מהם שידברו חזק יותר, והם היו מוכרחים לעשות את זה – וכך כל מי שהיה בחנות שמע בדיוק איזו תרופה הם מבקשים. הייתי נבוך מאוד, והחלטתי שאהיה רופא, ובפרט רופא אף, אוזן, גרון."

גראהם למד רפואה באנגליה בשנות השישים אך הקריירה שלו כרופא מן המניין לא ארכה ימים. נפל לידיו מאמר המתאר את אחד הניסיונות המוקדמים לגרות את עצב השמיעה באמצעות אלקטרודה בשבלול, והרעיון הקסים אותו עד כדי כך שגראהם החליט לעזוב את המרפאה באנגליה לאלתר, ולחזור ללימודים מתקדמים באוסטרליה. גראהם היה כבר כבן 31, גיל שבו החלטות שכאלה אינן מובנות מאליהן.

"בבטני עדיין בערה האש והרצון לעסוק במחקר, ולא הייתי מסוגל להסתפק בעבודה שגרתית בקליניקה. עמדה בפני ההזדמנות לחזור לסידני, לעבודת מחקר. אני זוכר שכתבתי לסר ג'ון אקלס (Eccles), שזכה בפרס נובל בניורופיסיולוגיה, ושאלתי אותו מה הוא ממליץ לי לעשות [בנוגע לעתידי]. זה היה כשהייתי כבר בן 31, והוא אמר – 'אני חושב שאתה מבוגר מדי מכדי להתחיל בקריירת מחקר.' התעלמתי מהעצה שלו. מספר שנים לאחר מכן פגשתי את בתו בארוחת ערב, וסיפרתי לה על האירוע. היא אמרה – 'אני שמחה שלא שמעת בעצתו של אבי. אני אף פעם לא מקשיבה לו."

לאחר שסיים את לימודיו ב-1969, התקשה גראהם למצוא משרות מחקר בתחום שבו התעניין, השתל השבלולי, מאותן הסיבות שבגללן ספג וויליאם האוס ביקורת: רוב החוקרים והרופאים האמינו שאוזן ביונית שכזו היא בלתי אפשרית, ואין טעם לבזבז זמן ומאמץ על העניין.

למזלו, מספר שנים לאחר מכן מונה גרהאם לראש המחלקה לחקר אף, אוזן, גרון באוניברסיטת מלבורן. משרה בכירה זו איפשרה לו, סוף סוף, להתמקד בכיוון שבו האמין – אבל התקציב שקיבל היה זעום מאד: 6000 דולר בלבד. לשנתיים. המשמעות הייתה שגראהם נאלץ להשקיע מאמצים אדירים בגיוס תקציבים עבור המחלקה: הוא אירח נדבנים לארוחות ערב, התראיין אצל כל עיתונאי שהיה מוכן לשמוע אותו והתחנף לפוליטיקאים כדי לגרד כל דולר שהיה מסוגל לקבל לטובת המחקר. מצבה הכלכלי של המחלקה היה נואש כל כך, עד שבשלב מסוים יצאו גראהם וצוותו אל הרחובות שסביב האוניברסיטה, וקיבצו נדבות. כן, ממש כפי שזה נשמע: הם עמדו בפינות רחוב עם כוסות, וניסו לשכנע עוברים ושבים בחשיבות המחקר שלהם.


בין לבין, כמובן, היה גם מחקר של ממש. בתחילה ניסה גראהם קלארק לחקות את גישתו של וויליאם האוס: להשתיל אלקטרודה בודדת בשבלול, ובעזרתה לשלוח אל עצבי השמע גירויים חשמליים – אך עד מהרה החליט לנטוש גישה זו. כדי להבין מדוע החליט גראהם לפנות לכיוון מחקר שונה מזה של קודמו, יש להבין את האופן שבו מפענח מוחנו קולות כגון דיבור ומוזיקה.

המילים והצלילים שאנחנו שומעים מכילים טווח רחב למדי של תדרים: מכמה עשרות הרץ ועד למעלה מעשרים אלף הרץ. אם נדמה את הדיבור האנושי לתמונה, אזי זו תמונה שיש בה מגוון רחב של צבעים – מאדום כהה, דרך ירוק, כחול וכל מה שבאמצע. בתוך השבלול, השערות הזעירות שממירות את התנודות לפולסים חשמליים מסודרות כך שכל אחת רגישה לתדר מסוים בלבד: כמו קלידים של פסנתר. השערות בפתח השבלול, האזור הרחב שלו, רגישות לתדרים נמוכים, והשערות בקצהו הפנימי מזהות את התדרים הגבוהים. בהמשך לאנלוגיה שלנו, כל שערה היא חיישן המזהה צבע אחד מסוים.

ווליאם האוס בחר להשתמש באלקטרודה אחת בלבד משיקולים מעשיים. השבלול הוא איבר רגיש ביותר, ואם פוצעים אותו יתר על המידה, סיבי העצב שמתחברים אליו יכולים להינזק באופן תמידי. נוסף על כך, זיהומים באזור האוזן הפנימית יכולים לדלג בקלות אל המוח ולגרום לדלקות קטלניות. לכן השימוש באלקטרודה אחת ממזער את הסיכונים האלה למינימליים.

מאידך, אלקטרודה אחת מחליפה, באופן עקרוני, רק שערה אחת. במילים אחרות, היא מסוגלת להזריק לעצב השמיעה תדר בודד אחד מתוך אלפי התדרים האפשריים. שוו בנפשיכם כיצד הייתה נראית המונה ליזה לו הייתם מסוגלים לראות רק ירוק, למשל. אפשר היה, אולי, לנחש שמדובר בתמונה – ואולי אפילו להבחין קווי מתאר כלליים של אישה – אך האם במצב שכזה ניתן לזהות שמדובר בתמונה המפורסמת? נראה שלא. באותו האופן, שתל בעל אלקטרודה בודדת אינו מאפשר זיהוי סביר של דיבור או צלילי מוסיקה..
גראהם קלארק האמין שהגישה העקרונית של וויליאם האוס מוטעית מהיסוד. לשיטתו, אם השתל השבלולי לא יהיה מסוגל להחזיר לחרשים את היכולת להבין דיבור, אין בו שום טעם. רק שתל שמכיל כעשרים אלקטרודות לפחות, יהיה מסוגל להחזיר שמיעה במידה מעשית ושימושית.

האתגרים הטכניים שעמדו בפני גראהם היו אדירים. הוא היה צריך למצוא דרך להשתיל בתוך השבלול הזעיר כמה וכמה אלקטרודות ממוזערות מבלי להרוס את האוזן הפנימית ובלי לגרום לדלקת מסוכנת. האלקטרודות שיעבירו את התדרים הגבוהים יהיו צריכות לחדור אל הפיתולים הפנימיים והעדינים ביותר של השבלול. איך אפשר לעשות זאת?

גראהם השקיע מחשבה מרובה במציאת פיתרון לבעיה זו. יום אחד, בזמן שטייל על שפת הים, הבחין בקונכייה ריקה שוכבת על החול. לידה ניצב גבעול בודד של דשא. גרהאם הרים את הקונכיה והגבעול, והבין שהוא אוחז בידיו את הפיתרון שחיפש. גבעול הדשא הוא דק ורך בקצה, והולך ומתרחב ככל שמתקרבים לבסיסו. כשהשחיל את הגבעול הדק אל תוך הקונכיה, הקצה הרך חלף דרך הפיתולים הפנימיים הזעירים ללא קושי. זו הייתה ההשראה שחיפש.

השתל השבלולי שהגה גרהאם מורכב משני חלקים. החלק החיצוני יושב מחוץ לגוף ומכיל מיקרופון שקולט את הצלילים, מעבד קול שממיר אותם לאותות חשמליים ומשדר – סליל זעיר של חוטי מתכת ומגנט. החלק הפנימי של השתל מונח בתוך תושבת בגולגולת, מתחת לעור. הוא מכיל מקלט זעיר – אף הוא סליל ומגנט – ואלקטרודה ארוכה ומפותלת שמושחלת לתוך השבלול עד קצה הפיתולים הפנימיים. המשדר והמקלט נצמדים זה לזה, משני צדיו של העור, באמצעות המגנטים – והסלילים מעבירים ביניהם את המידע כגלים אלקטרומגנטיים, גלי רדיו. האלקטרודה הארוכה היא למעשה צירוף של כעשרים אלקטרודות צמודות זו לזו, שכל אחת אחראית לגרות את עצב השמיעה בנקודה מסוימת לאורך השבלול – דהיינו, להזריק לתוכו תדר מסוים לפי שליטתו של מעבד הקול החיצוני.

זו הייתה התאוריה, בכל אופן. בפועל, איש עדיין לא ידע בוודאות אם ריבוי אלקטרודות – או כפי שמכונה השיטה, 'שידור רב ערוצי' – יחזיר את השמיעה למושתלים. איש לא ידע לומר בוודאות אם אחרי שנות חירשות, המוח מסוגל לפענח ולהבין צלילים – או שמא יכולת זו הולכת ודועכת עם הזמן עד שהיא נעלמת לנצח.

ב-1978 הגיע רגע המבחן לרעיונותיו של גראהם קלארק. רוד סונדרס (Saunders), תושב העיר מלבורן, איבד את יכולת השמיעה בגיל 46 עקב מחלה. איבוד השמיעה פגע קשות באיכות החיים שלו: הוא איבד את מקום עבודתו, ובגילו התקשה ללמוד את שפת הסימנים. כששמע רוד על הניסוי שמתכנן גראהם, התנדב ללא היסוס להיות המושתל הראשון: כפי שהוא ראה זאת, לא היה לו מה להפסיד.

גרהאם קלארק ואנשי צוותו התכוננו לניתוח ההשתלה החלוצי בשיא הרצינות. כולם הבינו שהשתלה ראשונה זו היא קריטית להמשך המחקר: אם הניתוח ייכשל והחולה ימות כתוצאה מזיהום או מתקלה אחרת – זה יהיה סופם של תקציבי המחקר וסופה של ההרפתקה כולה. גראהם היה בלחץ, והכין את חדר הניתוחים לרמת סטריליות מעל ומעבר למה שהיה מקובל בניתוחים רגילים. שעות ספורות לפני הניתוח עצמו הלך לפגוש את רוד סונדרס ולהרגיע אותו, אך לא היה בכך צורך כיוון שסונדרס ריחף על מנה הגונה של ואליום, והיה רגוע הרבה יותר מגרהאם עצמו…

כשהסתיים הניתוח והשתל הוחדר לתוך האוזן, הוחזר סונדרס המורדם למחלקת ההתאוששות בבית החולים. גרהאם חזר לביתו, אל המתנה מורטת עצבים. כעבור שלושה ימים קיבל גרהאם טלפון מבית החולים, ובו הבשורה הגרועה ביותר שתיאר לעצמו. רוד סונדרס התמוטט, והחשש היה שמא זיהום גרם לדימום במוחו. גרהאם רץ לבית החולים, ובדק את סונדרס. הניסיון שצבר כרופא אף, אוזן וגרון בצעירותו, עמד לשירותו. הוא זכר שכשהאחיות היו מוציאות למטופלים תחבושות ממערות הסינוסים שמאחורי האף, חולים רבים היו מתעלפים כתוצאה מסחרחורות שהיו פוקדות אותם. תחקיר קצר גילה לו שהאחות אכן הוציאה לסונדרס תחבושת כזו לפני שהתמוטט. המשבר חלף: רוד סונדרס לא סבל מזיהום כלשהו.

בתום תקופת החלמה של מספר שבועות, הגיע רגע האמת: סונדרס התייצב במחלקתו של גרהאם, והשתל השבלולי שהוחדר לאוזנו הופעל. הטכנאי השמיע לסונדרס שורה של צלילים – אך לאכזבת כולם, הוא לא שמע דבר. למחרת חזר סונדרס אל המחלקה. שוב הופעל השתל, שוב השמיעו לו צלילים – וכמו מקודם, הוא לא שמע דבר. גרהאם כבר היה מוכן נפשית להודות בכישלון, אבל החליט לנסות בפעם השלישית. סונדרס התייצב במחלקה, והטכנאי בדק את ציוד השידור – למרבה ההפתעה הוא גילה שחוט התנתק במכשיר שהפיק את הצלילים! החוט חובר למקום, והפעם סונדרס דיווח מיד שהוא שומע צלילים ברורים. סביר להניח שאת אנחות הרווחה של החוקרים יכלו לשמוע גם האבוריג'ינים בערבות הנידחות ביותר של אוסטרליה.

אך הדרך אל ההצלחה הייתה עדיין רחוקה. לא רק מיקום האלקטרודות בתוך השבלול משפיע על תפיסת התדר של המטופל: גם לתזמון של הזרקת האותות החשמליים אל העצב החשמלי יש השפעה לא פחות מכריעה על היכולת להבין דיבור. לצורך הדוגמה, שני פולסים מהירים בזה אחר זה ייקלטו ויפוענחו בתוך המוח באופן שונה מאשר, נאמר, שני פולסים במרווח גדול אחד מהשני – אפילו אם בשני המקרים מדובר בתדרים זהים ואלקטרודות זהות. המשמעות המעשית היא שהאופן שבו ממיר מעבד הקול – החלק החיצוני של השתל – את גלי הקול לאותות חשמליים הוא בעל חשיבות אדירה. אם המוח לא יהיה מסוגל לפענח את הפולסים החשמליים שמפיק המעבד, סונדרס לא יוכל להבין דבר מהמידע שיוזרק לתוך השבלול שלו.

קלארק ואנשיו בילו חודשים ארוכים בניסויים מפרכים כדי ללמוד כיצד מפענח מוחו של סונדרס את האותות החשמליים המוזרקים אליו. צעד אחר צעד הם שיפרו את ההמרה שמבצע מעבד הקול, עד שהיו בטוחים בעצמם מספיק כדי לתת לסונדרס להקשיב בפעם הראשונה למוזיקה של ממש, במקום תווים וצלילים בודדים. השיר שהשמיעו לו היה 'אלוהים נצור את המלכה' – ההמנון הלאומי. סונדרס היה כה נרגש על שזיהה את המנגינה, עד שקפץ על רגליו ונעמד דום, כמקובל אז בהשמעת ההמנון. לרוע המזל, התנועה המהירה קרעה את החוטים, ולכן מנעה מקלארק להקליט את האירוע המרגש. למחרת השמיעו לסונדרס את 'ואלס עם מטילדה' – והפעם הצליחו להקליט את המטופל החרש מזייף את המילים למנגינה המוכרת.

קלארק היה שמח על ההצלחה של סונדרס בזיהוי מנגינות, אבל עבורו רק הבנה של דיבור תהווה הצלחה אמתית של השתל השבלולי. יכולת פענוח דיבור הוא המפתח לשיפור המשמעותי ביותר באיכות חייהם של חירשים. הוא יסייע למבוגרים לנהל חיי יום יום תקינים, ויעזור לילדים רכים לפתח כישורי שפה. אחרי כמעט שנה של עבודה, הגיע הרגע המכריע: השתל באוזנו של רוד סונדרס הופעל, והוא הקשיב לדיבור שהושמע לו דרך השתל בלבד – ללא יכולת לקרוא שפתיים או להבחין בהבעות פנים. כשזיהה רוד באופן מלא את המילים שהושמעו לו, ידע גראהם קלארק שהמאמץ האדיר השתלם, והשתל הרב-ערוצי באמת עובד. הוא פסע לחדר הסמוך, ופרץ בבכי של אושר.


ב-1979 ביצע קלארק השתלה נוספת במטופל שני, והוכיח שההצלחה הראשונה של השתל הרב-ערוצי לא הייתה מקרית. חברת מכשור רפואי בשם Nucleus גילתה עניין בשתל שפיתח, והציעה לו להפוך אותו למוצר מסחרי שיהיה זמין לקהל הרחב. המפתח לשיווק מסחרי מוצלח של השתל היה אישור של רשות התרופות האמריקנית, ה-FDA, שנחשבת לגוף המשפיע ביותר בעולם הרפואה: אם יצליחו קלארק ונוקליאוס לשכנע את ה-FDA ששתל השבלול עומד בקריטריונים של בטיחות ואמינות, ייפתחו בפניהם דלתות בתי חולים בעולם כולו. אך מולם בתחרות על לב ה-FDA גילו קלארק ונוקליאוס מתמודד ישן-חדש.

דוק’ וויליאם האוס היה, כזכור, אחד מחלוצי טכנולוגיית השתל השבלולי כבר משנות השישים המוקדמות. ב-1978 חבר האוס לחברת 3M, ענקית תעשייה שמייצרת מגוון מוצרים – ממדבקות ועד אלקטרוניקה מתקדמת – והשניים פיתחו שתל מסחרי שהיה מבוסס על אלקטרודה בודדת, דהיינו 'שתל חד-ערוצי', בניגוד לשתל מרובה האלקטרודות שפיתח גראהם קלארק. האוס ו-3M ניסו לשכנע את ה-FDA (ובעקיפין, את קהילת הרופאים כולה) שהשתל החד-ערוצי שלהם עדיף על השתל הרב-ערוצי של קלארק ונוקליאוס. שני הצדדים ידעו שהחברה הראשונה שתקבל את אישור ה-FDA תזכה ביתרון מסחרי משמעותי.

במשך מספר שנים נטתה דעת הקהל – דעת הרופאים והמנתחים העוסקים בתחום – לכאן ולכאן, ושתי הטכנולוגיות זכו לתומכים ומתנגדים. עיקר המחלוקת היה בשאלה העקרונית – מי עדיפה עבור המטופלים: בטיחות, או תועלת? לא היה ספק רב שהשתל הרב-ערוצי של קלארק יביא, בטווח הארוך, תועלת רבה יותר למטופלים כיוון שהוא יאפשר להם להבין דיבור, בעוד שהשתל החד-ערוצי של האוס יאפשר להם, לכל היותר, לזהות רעשי רקע כלליים. מצד שני, השתל החד-ערוצי היה בטוח יותר לשימוש: אורכה של האלקטרודה של האוס היה רק חמישה מ"מ, לעומת עשרים וחמישה מ"מ בשתל הרב-ערוצי. ככל שהאלקטרודה ארוכה יותר גובר הסיכון שניתוח ההשתלה יסתבך, עצב השמע בשבלול יהרס ללא תקנה, ויווצרו דלקות מוח מסכנות חיים. היו רופאים שהציבו את בטיחות המטופלים מעל לכל והמליצו על השתל החד-ערוצי, בעוד רופאים אחרים טענו שהתועלת בשתל הרב-ערוצי מצדיקה את תוספת הסיכון.

בשנת 1984 אישר ה-FDA את השימוש בשתל החד-ערוצי. היה זה ניצחון חשוב עבור דוק' האוס וחברת 3M, אבל עדיין לא ניצחון מושלם: האישור של ה-FDA ניתן עבור מבוגרים, אך לא להשתלה בילדים. כולם ידעו שהמפתח להצלחה מסחרית אמתית טמון בפיתוח שתלים המתאימים לילדים, משתי סיבות עיקריות. הראשונה היא ששתל שבלולי יהיה יעיל יותר עבור ילדים מאשר אצל מבוגרים. אצל מבוגר שנולד חרש או שהתחרש בגיל צעיר, מרכזי עיבוד השמיעה במוח אינם מפותחים – והתועלת שיפיק משתל שבלולי, מוצלח ככל שיהיה, מוגבלת מאוד. לעומת זאת, תינוקות חרשים שייחשפו לעולם הצלילים בגיל רך באמצעות השתל ייתפתחו באופן תקין, כמעט כמו תינוק שומע. הסיבה השנייה צינית יותר, אך לא פחות תקפה: הורים לתינוקות חרשים יהיו מוכנים, כמעט תמיד, לשלם עבור שתל לילדיהם – ובמדינות שבהן שתל כזה יוענק בחינם במסגרת ביטוח בריאות לאומי, סביר להניח שילדים יהנו מעדיפות גבוהה.

דוק’ קלארק היה מודע היטב לשיקולים אלה, והשקיע מאמצים ניכרים בהוכחת יעילותו של השתל הרב-ערוצי בקרב ילדים. העבודה עם ילדים הוסיפה שכבה נוספת של מורכבות לאתגר העצום של פיתוח השתל, ולא רק במישור המעשי – היינו, ניתוח איברים זעירים ועדינים – אלא גם במישור האתי. כל ניסוי, מעצם טבעו, כולל סיכונים – ולא תמיד קל להעריך את התועלת הממשית שהילד המנותח יפיק ממנו. השאלה עד כמה מותר לסכן בריאות ילדים לטובת מדע וקדמה, אפילו אם המטרה הסופית תסייע באופן ודאי למאות אלפי ילדים בעתיד – היא שאלה מורכבת שאין לה תשובה חד משמעית.

גם בפני דוק’ האוס ושותפתו, חברת 3M, עמדה דילמה מוסרית לא קלה. השתלת שתל חד-ערוצי הייתה אמנם בטוחה למדי, אך מהרגע שהוחדר השתל החד-ערוצי לא ניתן בעתיד להחליפו בשתל רב-ערוצי, וזאת משיקולים רפואיים. במילים אחרות, ילדים שיקבלו שתל חד-ערוצי היום – לא יוכלו להנות מהיכולת להבין דיבור באמצעות השתל הרב-ערוצי בעתיד, לכשטכנולוגיה זו תבשיל ותהיה בטוחה לשימוש. האוס ו-3M היה צריכים לשכנע רופאים ששתל חד-ערוצי עדיף עבור מטופליהם, למרות שלכולם היה ברור שהחלטה זו עלולה להתברר בעתיד כהרת גורל עבור ילדים רכים. רופא בשם דוק’ דניאל לינג, דובר של חברת נוקליאוס, היטיב לחדד את המסר:

"שתל חד-ערוצי הוא טוב יותר מכלום – אבל זה כל מה שהוא, טוב יותר מכלום. מדוע להשתיל חד-ערוצי היום, אם אתה יודע ששתל עם עשרים ושניים ערוצים נמצא כמעט מעבר לפינה?"

המסרים עשו את שלהם, ובכלי התקשורת החלו להופיע כתבות רבות וטורי פרשנות רבים יותר ויותר שנטו לצדד בשתל הרב-ערוצי כבחירה המועדפת.

בשנת 1985 אישר ה-FDA גם את השימוש בשתל הרב-ערוצי עבור מבוגרים. בבאותה השנה השתיל גראהם קלארק את השתל הרב-ערוצי בשני ילדים בני חמש ועשר. השימוש בשתל היה כרוך בתקופה ארוכה של אימון ותירגול כדי לאפשר לילדים לנצל את מלוא הפוטנציאל שבו, אך לא נתגלעו סיבוכים מיותרים בעקבות הניתוח וההשתלה. בשנת 1987 הוחדר השתל הרב-ערוצי לאוזנה של הולי מקדונל, ילדה בת 4. בשנים שחלפו מאז החליפה הולי למעלה מחמישה מעבדי קול, אך השתל המקורי שקיבלה עדיין פעיל ומתפקד כהלכה גם בימינו. הניסויים המוצלחים סיפקו את ההוכחה לה היה זקוק ה-FDA, ובשנת 1990 אושר השתל הרב-ערוצי באופן מלא, גם לתינוקות בני שנתיים.

החלטה זו הכריעה את הכף לטובתה של הטכנולוגיה הרב-ערוצית. חברת 3M, שהטילה את יהבה באופן מוחלט על השתל החד-ערוצי, נותרה מאחור וכבר לא הייתה מסוגלת להדביק את הפער הטכנולוגי מול חברת נוקליאוס. עד מותו בשנת 2012 המשיך דוק’ וויליאם האוס לצדד בשתל החד-ערוצי כפיתרון זול, אמין ובטוח גם עבור חרשים במדינות עניות יותר שאין ידם משגת לרכוש שתל רב-ערוצי יקר. דוק’ גרהאם קלארק, שהפיתרון שלו הוא זה שזכה בבכורה בסופו של דבר, זכה באינספור פרסים יוקרתיים ונחשב בעיני עמיתיו לאחד הרופאים החשובים ביותר במאה העשרים בתחומו – אך אין עוררין על כך שגם וויליאם האוס היה חוקר פורץ דרך ותרם תרומה מכרעת לעולם הרפואה.


על פי מקורות שונים, השתל השבלולי הרב-ערוצי הושתל עד כה אצל כמה מאות אלפי מושתלים בלמעלה משמונים מדינות. במדינות רבות, כולל גם בישראל, המדינה מסבסדת שתל באוזן אחת לאנשים שעומדים בקריטריונים בסיסיים – למשל, מי שאיבדו את יכולת השמיעה שלהם באופן משמעותי כך שמכשיר שמיעה רגיל אינו מתאים להם, ושבריאותם ויכולותיהם השכליות עומדות בסף תחתון מסוים.

בשנים שחלפו מאז שיכללו מהנדסיה של חברת נוקליאוס – ששינתה את שמה מאוחר יותר ל-Cochlear Limited – את השתל הרב-ערוצי. בהתאם להתקדמות הטכנולוגית המואצת בעולם האלקטרוניקה בשנים האחרונות, מעבדי הקול החיצוניים הלכו וקטנו עד שכיום ניתן ללבוש אותם מאחורי האוזן, במקום קופסה מסורבלת התלויה על חגורת המכנסיים. גם השתלים עצמם השתכללו, וכיום הם מכילים מנגנון המאפשר לרופא המנתח לקבל משוב בזמן אמת לגבי עוצמת האותות הנקלטים בעצב השמע – שכלול חשוב וחיוני להצלחת הניתוח, במיוחד בקרב תינוקות שאינם יכולים לספק משוב כזה בעצמם. אף על פי כן, השתלים המודרניים עדיין רחוקים מלהיות מושלמים: איכות הקול שהם מפיקים לוקה מאד בחסר.

https://www.youtube.com/watch?v=00WOao4kpwM

כפי שניתן לשמוע, השתל השבלולי אינו יכול להוות עדיין תחליף ראוי לאוזן בריאה. חסרונותיה של הטכנולוגיה באים לידי ביטוי באופן בולט במיוחד בכל מה שנוגע למוזיקה: מושתלים רבים טוענים שהם לא אוהבים להאזין למוסיקה, כיוון שהשתל מעביר אותה באיכות גרועה במיוחד. כך, למשל, נשמעת מנגינה קצבית באמצעות השתל:

https://www.youtube.com/watch?v=SpKKYBkJ9Hw

אך למרות כל החסרונות והקשיים, אין עוררין על כך שמדובר בהצלחה. מידת השיפור באיכות החיים בעקבות השימוש בשתל משתנה מאדם לאדם, בהתאם לנסיבות חייו ובריאותו – אבל כשהשתל פועל היטב, ההצלחה היא דרמטית. ילדים שזכו לקבל את השתל בגיל רך, גדלים כמעט ללא קשיים בדיבור, ורבים מהמושתלים הבוגרים מסוגלים לנהל חיים נורמליים לחלוטין. יש מי שמכנים את השתל השבלולי 'נס', לא פחות ולא יותר. זו הטכנולוגיה הרפואית היחידה המסוגלת, נכון להיום, לשקם באופן מהותי את אחד מחמשת החושים.

אך על אף ההצלחה המוכחת של השתל השבלולי, ישנם בקהילת החרשים מי שמתנגדים לשימוש בו. בארצות הברית, למשל, מגיעים מתנגדי השתלים להפגין בכנסים רפואיים שעוסקים בנושא זה ומפעילים אתרי אינטרנט הסברתיים. בראיון לעיתון 'הארץ' בשנת 2003 הכריזה גליה ברלינסקי, מי שהייתה אז מנכ"לית אגודת החירשים בישראל, שהאגודה וחבריה מתנגדים לשתלים באופן נחרץ. אני מוכרח להודות שכאדם שומע, הופתעתי לשמוע על התנגדות זו: אחרי הכל, איזו סיבה יש לאדם חירש להתנגד לשימוש במכשיר שיעניק לו – ולו באופן חלקי – את מתנת השמיעה?

המתנגדים לשתל מציינים רשימה ארוכה למדי של סכנות, חסרונות ותופעות לוואי של השימוש בשתל. למשל, ישנם מושתלים שסבלו מדלקות חוזרות ונשנות כתוצאה מדחייה של השתל, וכאלה שבעקבות הניתוח סבלו מנזק היקפי, כגון פגיעה בעצבי הפנים. ישנה גם פגיעה מסוימת באיכות החיים של המושתל: למשל, אסור להרטיב את חלקו החיצוני של השתל, וגם מומלץ לילדים לא להתגלש בגני השעשועים במגלשות מפלסטיק, מחשש שחשמל סטטי יפגע במנגנונים העדינים.

הרופאים דוחים את הסיבות האלה על הסף, ומציינים שהסיכון בניתוח ההשתלה כיום הוא מינורי למדי, ואינו חריג ביחס למרבית הניתוחים האחרים. אמנם כחמישה אחוזים מההשתלות נכשלות ויש צורך בניתוח חוזר לשם החלפת השתל – אך גם כאן אין מדובר בבעיה גדולה. במבחן סיכון מול תועלת, ברור שהתועלת גוברת ובהפרש ניכר: אחרי הכל, מי ימנע מילדו את היכולת לשמוע – רק כדי לא לוותר על המגלשות בגן השעשועים?… אין צורך לקרוא בין השורות כדי להבין שאף אחת מסיבות אלה אינה הסיבה האמתית להתנגדות לשתל. בראיון ל'הארץ' הוסבר הלך הרוח של מנכל"ית אגודת החרשים:

"גליה ברלינסקי, מנכ"לית אגודת החירשים בישראל, אומרת כי האגודה וחבריה מתנגדים לשתלים הקוכליאריים. לדעתם, החירש הוא אדם שלם שאינו דורש תיקון, והם מסוגלים להסתדר היטב גם בלי לשמוע. כמו כן, לדבריה, הם רואים בחירשות לא פגם אלא תרבות, והורים חירשים [לילדים חירשים] מעדיפים שילדיהם יהיו בעלי אותן שפה ותרבות כמותם."

גולשת אלמונית בפורום חרשים וכבדי שמיעה היטיבה אף היא לשים את האצבע על המניע העיקרי להתנגדות:

"כמה שהשתל הצליח, הבנאדם אף פעם לא יהיה 'שומע' […]. אנו יכולים להיות חירשים גאים, ואנו לא צריכים להיות מנותחים בשביל שהשומעים יהיו מרוצים."

מילות המפתח כאן הן 'תרבות החירשים' ו'גאווה'. במדינות רבות ברחבי העולם נוצרו קהילות הדוקות ומגובשות מאד של חירשים, קהילות שהן הרבה מעבר ל'סתם' התאגדויות של אנשים בעלי מוגבלות דומה. השתייכות לקהילת החירשים פירושה השתייכות לקבוצה בעלת היסטוריה עשירה, גיבורי תרבות משלה כדוגמת הלן קלר, מוסדות חינוך ייעודיים והומור פנימי. החירשים גאים בסולידריות שבין חברי הקהילה בתוך המדינה, ובין קהילות במדינות שונות. הסממנים התרבותיים היחודיים הם חלק מהותי מההשתייכות לקהילת החירשים, עד שבמקרים רבים אין חובה שאדם יהיה חירש כדי להתקבל כחבר בקהילה: די בכך שיהיה בן להורים חירשים, או שיקבל על עצמו את התרבות שלה, כמו לימוד של שפת הסימנים למשל.

התרבות העשירה והסולידריות טיפחו אצל החירשים סוג של 'גאוות יחידה'. הנה, למשל, ציטוט מפי אדם חירש באתר בשם 'המלחמה בשתל השבלולי':

"אבדן השמיעה שלי אינו אבדן, כיוון שאני לא מרגיש בחסרונו. פגשתי רבים שמסתדרים מצוין עם החירשות שלהם. החירשות אינה משפיעה עליך באופן שלילי – אלא הגישה של החברה כלפי החירשות, היא זו שמפריעה."

רבים מהחירשים מאמינים שאדם חירש אינו אדם 'פגום' – אלא רק אדם שונה, כמו אדם בעל צבע עור שונה. ומכיוון שהחרשות אינה פגם, אין גם צורך לתקן אותה. רגשות אלה מעמידים את החרשים לא אחת במסלול התנגשות מול הממסד הרפואי, שלא תמיד מסוגל להבין או לעכל אותן. למשל, בשנת 2002 ניהלו זוג לסביות מאבק משפטי מתוקשר כנגד בנק הזרע האמריקני. הנשים, שתיהן חירשות, ביקשו דגימת זרע לצורך הפרייה חוץ-גופית, אך התעקשו על תרומה מתורם חירש – כדי שהילד שיוולד יהיה חירש אף הוא. בנק הזרע התנגד לבקשה זו, כיוון שראה בחרשות מחלה – ואסור לו להעניק תרומות זרע 'פגומות'. בסופו של דבר השיגו הנשים תרומת זרע באופן עצמאי מאדם חירש, וקיבלו את מבוקשן.

עיקר המחלוקת בין הממסד הרפואי והמתנגדים לשתל מתרכזת בנקודה אחת ברורה: ילדים. השתלה בילדים נוגעת באופן הישיר ביותר באינטרסים של שני הצדדים. מבחינה רפואית, הזמן הטוב ביותר להשתיל את שתל השבלול הוא עד גיל שנתיים: ילד שיקבל את השתל בתקופה זו של חייו יצליח בסבירות גבוהה ללמוד לדבר. החל מגיל תשע ואילך פגיעה מסוימת באיכות הדיבור כמעט בלתי נמנעת, גם אם הילד יקבל שתל שבלולי בסופו של דבר.

אך עבור הקנאים לתרבות החירשים, השתלה בילדים שקולה לגזר דין מוות לתרבות ייחודית זו. ילד חירש שיקבל את השתל ילמד לדבר, יוכל להשתלב בהצלחה בתרבות הכללית של האוכלוסיה השומעת – ואולי לא ירגיש צורך להיות חלק מקהילת החירשים. בטווח הארוך עלולה הטכנולוגיה החדשה להעמיד קהילה זו בסכנת הכחדה של ממש: היו מי שכינו את ההשתלה בילדים 'גנוסייד' לתרבות החירשים.

כעת קל יותר להבין, ואולי אפילו להזדהות, עם ההתנגדות לשתל השבלולי: עבור המתנגדים, מדובר בהתנגדות לטכנולוגיה שלא רק שלא תסייע להם – שהרי הם לא רואים בעצמם 'נכים' שיש לסייע להם – אלא אף מאיימת לחסל את תרבותם וזהותם.

לרוע מזלם של המתנגדים לשתל, עושה רושם שהוויכוח בעד ונגד השתל השבלולי הוכרע. בשנים האחרונות הולך ונחלש קולם של המתנגדים, כשיותר ויותר הורים בוחרים בשתל השבלולי עבור ילדיהם. אפשר להתווכח על היתרונות הרפואיים והחסרונות התרבותיים של השתל מכאן ועד הנצח – אבל כדי להבין לאן נושבת הרוח, מספיק רק להיכנס ליו-טיוב ולחפש “Cochlear Implant activation” – 'הפעלה ראשונה של שתל שבלולי'ולקבל מאות, אולי אלפי סרטונים כמו זה. ג'נביב בת שלושה-עשר החודשים שומעת בפעם הראשונה בחייה את אביה אומר לה שהוא אוהב אותה..

https://www.youtube.com/watch?v=vABtdTSgGCM

או זה שבו ברקלי בת העשרה חודשים שומעת בפעם הראשונה את אמא..

https://www.youtube.com/watch?v=R9LxuViHbw8

או זה שבו ילדה בת השנה וחצי פוערת עיניים בתדהמה…

https://www.youtube.com/watch?v=Pw3nvR2-rEk

או זה שבו נערה כבת 13 שומעת את צלילי הקסילופון וכמעט מתעלפת מרוב התרגשות…

https://www.youtube.com/watch?v=0B8Zj62LoUg

צפיתי בעשרות סרטונים כאלה במסגרת התחקיר לפרק. כל אחד מהם – כל אחד מהם – מסתיים באותו אופן: האמא בוכה, האבא בוכה – לפעמים אפילו הרופאה בוכה. בחלק מהסרטונים, אני מודה – גם אני בכיתי. שום תכנית ריאליטי לא יכולה להשתוות לסרטונים האלה. מילים לא יכולות להעביר את סערת הרגשות שחשים ההורים כשהתינוק שלהם מגיב בפעם הראשונה לקולם.

https://www.youtube.com/watch?v=s9H_StoVsPU

שתל השבלול, אם כן, הוא פלא טכנולוגי – נס רפואי של ממש – אך כמו כל טכנולוגיה, יש לו גם חסרונות. סיפור פיתוחה של ההמצאה הזו כולל בתוכו כשלונות לא מעטים, אינטרסים כלכליים שלא אחת מתערבבים באינטרנסים הרפואיים ה'טהורים יותר', ופוטנציאל לפגוע בתרבות יפה וייחודית. אך כשאתה רואה בחורה בת 29 מתייפחת בדמעות של אושר כששתל השבלול במוחה מופעל לראשונה, אי אפשר שלא להבין את עומק השינוי שהשתל מחולל בחייהם של החירשים. השתל השבלולי חותר תחת היסודות של תרבות החירשים ואולי עתיד למוטט אותה לחלוטין – אבל אם לשפוט מהסרטונים ביו-טיוב, שום כוח שבעולם לא יוכל למנוע מהנס הזה להתרחש.

קרא עוד בנושאים דומים:

אודות:

ספריו של רן:

2 Responses

  1. יהושע שטרנפלד הגיב:

    מרגש, מת לעבוד ולפתח בתחום.

  2. אמיר הגיב:

    תודה רבה!
    סקירה מרתקת ומאוזנת.

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר.