אפקט הפלאצבו, חלק א'

כתב: רן לוי

תגידו, עד כמה אתם רגישים לכאב? לכל אחד יש סף כאב אישי, ולעתים שונה מאוד מאחרים. נחשפתי להבדלים האלה כשהייתי מפקד בצבא: היו לי חיילים שכל כאב ראש היה משבית אותם לגמרי, ולעומתם היה חייל שהסתובב שלושה ימים עם דלקת חמורה בתוספתן כאילו שמדובר בעקיצת יתוש טורדנית. ההבדלים הבין-אישיים הללו הם חלק ממה שהופך את מקצוע הרפואה למאתגר כל כך: שילוב ייחודי של מדע, טכנולוגיה מתקדמת, ופסיכולוגיה. קשה למצוא דוגמא טובה יותר לאתגר שמציבה פסיכולוגיית מטופלים בפני רופאים, מאשר תופעת הפלצבו (Placebo). כדי להסביר על תופעת הפלצבו גייסתי לעזרתי את גלעד דיאמנט, שמאזינים ותיקים של "עושים היסטוריה" ודאי זוכרים אותו מהפרק שעסק באסטרולוגיה.

"אני גלעד דיאמנט, ידוע כ'חשיבה חדה' – הבלוג, האתר והספר. אני מגיע מהיי-טק, עשיתי תואר ראשון בפיזיקה לפני יובלים. את שעות הפנאי – יותר ויותר בזמן האחרון – אני מקדיש לתחום שאני קורא לו 'חשיבה חדה', שזה בעצם חשיבה ספקנית, מדעית וביקורתית. באנגלית, Skeptics, הכי קרוב לנושא."

מהו אפקט הפלצבו? גלעד מספק לנו את ההגדרה הבאה.

"אדם מרגיש טוב יותר אחרי שהוא מקבל טיפול שאומרים לו שאמור לגרום לו להרגיש טוב יותר, למרות שבטיפול הזה אין את האלמנט הפעיל, נאמר זאת כך."

לא צריך ללכת רחוק כדי למצוא דוגמות יום-יומיות לפלצבו: כל הורה מכיר אותו, בוודאות. כשהבת שלי הייתה קטנה, התרופה הטובה ביותר לכל שריטה או חבורה הייתה נשיקת הקסמים של אבא. אבא מנשק – והבובו כבר לא כואב יותר. היום היא כבר בת עשר, ילדה גדולה, והשטויות האלה לא עובדות עליה. "אבא," היא אומרת לי, "הנשיקות שלך לא עובדות. אני רוצה תרופה אמתית!". רק אחרי שקיבלה את התרופה היא הולכת לישון מרוצה וקמה בבוקר כמו חדשה. אני רק צריך להחביא את תרכיז המיץ פטל שנתתי לה, והכול מסתדר.

הנה דוגמה נוספת לאפקט הפלצבו שבה נתקלתי ב-Reddit, אתר פורומים ידוע. מילת הקדמה: LSD, לטובת מי שלא בקיא בעניינים האלה, מגיע כפיסת נייר קטנה ספוגה בסם שמניחים על הלשון. אחד הגולשים רשם את הסיפור הבא:

"הייתי במסיבה, והייתה שם בחורה עם מעט מאוד ניסיון עם סמים, שרצתה לנסות LSD. הבחור שהחזיק את ה-LSD נתן לה חתיכת דף קטנה מספר טלפונים – ולבחור אחר נתן את הסם האמתי. הבחור עם הסם האמתי נכנס לטריפ, ראה הילות וכאלה. את הבחורה עם הפלצבו מצאתי בוכה מתחת לשולחן, מכורבלת בתנוחה עוברית. לא היו לה בעיות פסיכיאטריות שאני יודע עליהן. היא פשוט האמינה."

אבל הבעיה עם שתי הדוגמות שהבאתי היא שהן אנקדוטליות מאוד, בשעה שמדענים אינם מסתפקים באנקדוטות: הם זקוקים להוכחות, למחקרים מעמיקים ולניסויים מבוקרים כדי להשתכנע בקיומה של תופעה כלשהי. וזו בדיוק הבעיה עם אפקט הפלצבו: גם היום, מאות שנים לאחר שנתגלתה לראשונה, התופעה הזו מבלבלת מדענים ומתעתעת בהם ללא הרף. כפי שנגלה בהמשך, קשה מאד לתכנן ניסוי כך שיוכיחבוודאות שאפקט הפלצבו קיים – ואם הוא קיים, את עוצמתו והשפעתו האמתית על חולים ומחלות. לשאלה 'האם אפקט הפלצבו קיים, ואם כן באיזו עוצמה' – יש השלכות מהותיות ומעשיות על כמעט כל תחום בעולם הרפואה כולל תעשיית התרופות – שם משקיעות חברות תרופות מיליארדי דולרים כדי להתמודד עמה.

אל הפלצבו הגעתי בעקבות סדרת מאמרים שכתב גלעד על התופעה, מאמרים מעמיקים ומפורטים במידה יוצאת דופן שמנתחים את הפלצבו מכל היבטיה: היסטוריים, פסיכולוגיים, קליניים ונוירולוגיים. התיישבנו לשוחח על הפלצבו בביתו של גלעד בכרמל שמשקיף על מפרץ חיפה. כסופר וכבלוגר מוביל בתחום הספקנות, גלעד מקדיש את זמנו לעיסוק באזור האפור שבין מדע ופסאודו-מדע, היכן שהפסיכולוגיה האנושית על כל ההטיות והמוזרויות שלה עובדת שעות נוספות. הדבר הראשון שרציתי לדעת הוא כמה זמן עבד גלעד על סדרת המאמרים הזו, הנדירה בהיקפה ובעומקה.

"כמה שבועות. זה בתקופה שהקדשתי את רוב הזמן לזה. הייתי קם בבוקר, עובד, אוכל משהו, ממשיך לעבוד… ברמה כזו. המון חומר לקרוא, וכפי שנראה עוד מעט, זה [נושא] מבלבל, כי יש המון דברים שלא מסתדרים אחד עם השני וסותרים. יש המון מחקרים, וכל אחד לוקח את זה לכיוון קצת אחר, וזה גם משתנה בתקופות – ישן לעומת חדש… הדברים העיקריים שאני מגלה זה איך המוח שלנו עובד. איך אנחנו תופסים את העולם. מהי המציאות. מה 'נראה' לעומת מה 'באמת'. אשליה, מציאות ודימיון…זה הרבה יותר מטושטש ממה שאני חשבתי, בכל אופן, ואני חושב שגם ממה שרוב האנשים מבינים."

הבה נקפוץ, אם כן, לבריכה המתעתעת של אפקט הפלצבו ונגלה עד כמה המים שבה עמוקים.

פרנץ מסמר ואלישע פרקינס

מקורה של המילה 'פלצבו' הוא בלטינית, ופרושו 'לרצות' (To Please). אפקט הפלצבו מוכר כבר מאות ואולי אלפי שנים – אך תמיד תואר באופן אנקדוטלי, כאוסף של סיפורים ולא כמחקר מדעי ממש. הפעם הראשונה שעמדה התופעה בפני בחינה מדעית רצינית הייתה בסוף המאה ה-18. פרנץ מסמר (Mesmer) היה רופא צרפתי שטען כי המציא טיפול רפואי כנגד מגוון מחלות, המבוסס על תופעה שכינה אותה 'מגנטיות חייתית' (Animal Magnetism). הוא נתן למטופליו לשתות מים ממוגנטים, לבלוע חלקי מתכת ממוגנטים ולהחזיק מוטות ברזל. בטיפוליו של מסמר היה ממד דרמטי רב-עצמה: המטופלים שרו, רקדו וקפצו בשעה שמסמר עצמו ניצח על הטקס, לבוש בגדים ססגוניים. למעשה, הפועל הלועזי To Mesmerize שפירושו 'להקסים' או 'להפנט' – מגיע משמו של מסמר.

"הפציינטים – למעשה, הרוב פציינטיות – היו מגיעות [אל מסמר] ומחזיקות במוטות. זה היה מתחיל לשנות להן את התסמינים, וחלק היו מתעלפות. היו גם רכילויות לגבי חדר פרטי שהיה למסמר, שמדי פעם היה לוקח אליו מטופלת נבחרת. הסתובבו כל מיני סיפורים על מה שקורה בחדר הזה, כי כל מיני סימפטומים היו דומים לדברים אחרים שנשים חוות… זה היה אחד מהטריגרים להקמת ועדת חקירה בנושא. לואי ה-16, לא פחות, הקים ועדה מלכותית."

בוועדה שכינס לואי ה-16 היו כמה מבחירי המדענים של התקופה: בנג'מין פרנקלין, שגריר ארה"ב בפריז, הכימאי אנטואן לבואזייה והרופא ג'וזף גיוטן – ממציא הגיליוטינה. כדי לבחון את תקפות טענותיו של מסמר, הציבו חברי הוועדה בפני המטופלים ארבע כוסות זהות למראה: שלוש כוסות מים רגילים וכוס אחת של מים ממוגנטים. המתנדבים בחרו מהן באקראי ושתו. חלק מהם התעלפו גם בעקבות שתיית המים הרגילים… הניסוי הוכיח שמסמר הוא שרלטן – אבל גם עורר עניין רב בקרב הקהילה המדעית והרפואית, כיוון שהדגים היטב את עצמתה של תופעת הפלצבו.

מקרה נוסף, מוכר פחות מזה של מסמר אבל בעל השפעה גדולה יותר על המחקר המדעי, היה זה של הממציא האמריקני אלישע פרקינס. בשנת 1796 פיתח פרקינס זוג מוטות מתכת אשר היו מסוגלים 'לשאוב את הנוזל החשמלי המזיק אשר מונח בשורשו של הסבל', וכך לרפא את מטופליו כמעט מבלי לגעת בהם. ה'מושכנים' – Tractors – של פרקינס זכו להצלחה מכובדת בקרב החולים, ואפילו ג'ורג' וושינגטון רכש זוג מושכנים לעצמו. פרקינס זכה לקבל את הפטנט הראשון בארה"ב שניתן על טיפול רפואי. גלעד דיאמנט מעריך שלעובדה שפרקינס תיאר את ההמצאה של במונחים של 'נוזל חשמלי' הייתה השפעה לא מבוטלת על ההצלחה:

"כל תקופה יש לה את הפסאודו-בלה-בלה שלה, וזה תמיד משהו בחזית המחקר. אז, חשמל ומגנטיות היו המילים החמות במדע ולכן אנשים המציאו כל מיני טיפולים בעזרת חשמל ומגנטיות. אחר כך היה קוונטים, והיום אני חושב שמטפלים לפי תורת המיתרים!"

רופא אנגלי בשם ג'ון הייגארת' (Haygarth) חשף את מעשה השרלטנות של פרקינס. הוא הכין מוטות מזויפים – מקלות עץ מצופים בצבע מתכתי – אך למרבה ההפתעה, מטופליו דיווחו על שיפור במצבם הבריאותי. למשל, אישה שסבלה ממרפק נעול דיווחה כי תנועתיות ידה השתפרה אחרי הטיפול במוטות המזויפים. הייגארת' הבחין כי מפרק המפרק שלה נותר נעול כשהיה – אך היא פיצתה על המגבלה על ידי סיבוב רחב יותר של הכתף ומפרק כף היד. הייגארת' התרשם מתוצאות הניסוי והמשיך לחקור את העניין לעומק. המסקנה שאליה הגיעה הייתה –

"ככל שהאמון ברופא גדול יותר, וככל שהטקס של הטיפול דרמתי יותר – האפקט יהיה חזק יותר."

אל מסקנה זו הגיעו גם הרופאים שחקרו את התופעה במאה העשרים, והיא תקפה ושרירה גם בימינו. את המוטות הצבעוניים והמגנטים הכבדים החליפו כדורים וטבליות – אבל העקרון נותר זהה.

"באופן כללי, ככל שהטיפול דרמטי יותר – כך האפקט חזק יותר. כדור קטן, לבן וזול – משפיע פחות מכדור קטן, לבן ויקר. פלצבו של כדור אחד חלש יותר מפלצבו של שני כדורים, וחלש יותר מפלצבו של קפסולה צבעונית, חצי לבנה-חצי צהובה. וזה, כמובן, פחות חזק מפלצבו שניתן בזריקה! והפלצבו החזק ביותר הם כל מיני ניתוחים, עם אופרציה שלמה מסביבם. ככל שתפאר את הטיפול, תביא לכאורה ראיות [לאפקטיביות שלו], תבנה חדר יותר מרשים – הכל משפיע."

דוגמה מרתקת לעוצמתו של הפלצבו היא ניסוי שערך מנתח אורתופדי אמריקני בשם דוק' ברוס מוסלי (Moseley) בשנת 2002. מוסלי התמחה בניתוח ברכיים להוצאת סחוס פגום – טיפול נפוץ מאוד, בעיקר בקרב ספורטאים מקצועיים. כל ניתוח שכזה עולה כמה אלפי דולרים, אך רק כמחצית מהמנותחים מדווחים על שיפור במצבם – ולא היה ברור מה משפיע על תוצאת הניתוח. הרופא חילק מאה ושמונים מטופלים לשלוש קבוצות: לקבוצה הראשונה הוא הסיר את הסחוס הפגום, לקבוצה השנייה הוא חתך את העור אך שטף את אזור הפציעה במי מלח בלבד ולא הסיר את הסחוס – ולחברי הקבוצה השלישית לא עשה דבר: הוא רק חתך את העור ותפר אותו בחזרה. כלפי חוץ, ההליך הרפואי היה זהה לחלוטין: כל המנותחים זכו להרדמה מלאה, ומוסלי אפילו דאג לקרקש בסכינים וכלי המתכת בחדר הניתוח כדי שהמשפחות מעבר לדלת לא יחשדו בדבר. תוצאות הניסוי היו דרמטיות: בכל שלוש הקבוצות דווח על אחוז שיפור זהה כמעט לחלוטין! היו מטופלים בקבוצה השלישית – אלה שקיבלו את ניתוח הפלצבו – שחזרו ללכת, לרוץ ולרקוד, בכוח המחשבה בלבד.

המחקר המדעי על אפקט הפלצבו

מחקרים רבים שנערכו החל משנות החמישים של המאה העשרים שכנעו את הרופאים שאפקט הפלצבו הוא גורם שאין להתעלם ממנו. ההכרה בעוצמתו של אפקט הפלצבו הביאה לשינוי קיצוני באופן שבו נבחנות ונבדקות תרופות חדשות לפני שהן מאושרות לשימוש.

"זה הלך לעולם הקליני של פיתוח תרופות. בשביל לבדוק את יעילותה של תרופה חדשה, אתה כבר לא יכול לתת לאדם את התרופה ולומר לו שמדובר במשכך כאבים חדש – והוא יגיד 'וואלה, עבר לי הכאב!'. לך תדע אם זה בגלל התרופה, או בגלל אפקט הפלצבו! התחילו בכל ניסוי לשים קבוצת בקרה שמקבלת תרופת דמה. אם זה כדור – קיבלו כדור דמה, ואם זו זריקה – קיבלו זריקת דמה, וכולי. עד היום, כל תרופה שנכנסת לשוק עברה מבחנים מול קבוצת ביקורת שקיבלה פלצבו. לפעמים, אגב, זו תרופה קיימת ולא פלצבו כי זה לא אתי לתת לכל כך הרבה אנשים מוצר רפואי בעייתי – אבל ההשוואה הקלאסית היא מול פלצבו. אם [התרופה החדשה] לא טובה יותר מפלצבו, היא לא נכנסת לשוק. הרבה תרופות מפסיקים את הפיתוח שלהן אחרי כמה שנות עבודה. אנשים לא כל כך מודעים לזה."

אבל בנקודת זמן זו שבה הפסיקה תופעת הפלצבו להיות אוסף סיפורים אנקדוטליים אלא הפכה להיות גורם מכריע בקבלת החלטות שמשמעותן רווח או הפסד של מיליארדי דולרים – נכנסת לתמונה הבעייתיות שבמדידת אפקט הפלצבו. דהיינו, ברור למדי שהתופעה עצמה קיימת, אבל קשה לשים את האצבע ולומר בוודאות עד כמה היא משמעותית.

למשל, כבר מחקרים מוקדמים הראו בבירור שאם המטופל מודע לכך שהתרופה שהוא מקבל היא פלצבו – לא תהיה לה השפעה. כיוון שכך, הניסויים בתרופות חדשות נעשים באופן 'עלום', או 'סמוי' – Blind, בלעז. דהיינו: אסור שהמטופלים ידעו אם התרופה שהם מקבלים היא תרופה אמיתית או פלצבו. שתי התרופות צריכות להראות אותו הדבר, להנתן על ידי אותם רופאים ובאותם מינונים.
אבל חיש מהר הסתבר לחוקרים שגם ניסוי עלום זה אינו מספיק. אפקט הפלצבו כה רגיש ומושפע מגורמים שונים ומשונים, עד שלא רק לצבע ולמחיר טבליות וזריקות יש השפעה על עוצמתו, אלא גם למי שמעניק את הטיפול הרפואי יש השפעה עליו.

"דבר נוסף שגילו הוא שגם למטפלים – הרופא, או מי שעורך את המחקר – גם להם אסור לדעת מי מקבל מה. למה? כיוון שראו שבאופן כמעט מיסטי, נגיד, מספיק שהמטפלים יודעים מה כל אחד קיבל בשביל להביא להבדל בחוויות של האנשים. מספיק שהמטפל יודע אם המטופל קיבל פלצבו או לא כדי לגרום להבדל בתוצאות [הניסוי]."

עובדה זו מכריחה את החוקרים לבצע את הניסויים שלהם בשיטת הסמיות-הכפולה (Double Blind), שבה לא רק המטופלים אינם יודעים מי מקבל איזה כדור – גם המטפלים אינם מודעים לכך.

"ניסוי מאלף בעניין הזה בדק מטופלים שסבלו מכאבים לאחר ניתוח. חילקו אותם לשתי קבוצות, ולשתי הקבוצות אמרו אותו הדבר: אתם מקבלים פלצבו או משכך כאבים אמיתי. ההבדל היה במה שאמרו למטפלים. לחלק אמרו [שהמטופלים] מקבל פלצבו בטוח, ולחלק אמרו שהמטופלים מקבלים או פלצבו או תרופה אמיתית. זאת אומרת, חצי מהמטפלים ידעו לכאורה שהח'ברה האלה לא מקבלים משכך כאבים אמיתי. ולאלה שהמטפלים שלהם "ידעו" שהם לא מקבלים משכך כאבים אמיתי – כאב יותר!… אולי התייחסו אליהם ברחמנות יתרה, או שאלו אותם יותר שאלות… "אתה בטוח שלא כואב לך?". דברים מהסוג הזה – ניואנסים קטנים שעושים את ההבדל.זה מזכיר לי עוד ניסוי מאד מעניין. רופא שערך ניסוי על מאתיים מטופלים שלו. הוא חילק אותם לארבע קבוצות באופן אקראי: כאלה שהגיעו עם כל מיני תלונות כלליות – כואב לי פה, כואב לי שם – ללא אבחנה מיוחדת. לכל קבוצה הוא אמר משהו אחר. לקבוצה אחת הוא אמר – "אתה תרגיש טוב בתוך כמה ימים, לא צריך כל טיפול." לקבוצה שניה – "אתה תרגיש טוב בתוך כמה ימים. אני אתן לך משהו שיספר את הרגשתך", ונתן להם כדור פלצבו. לקבוצה השלישית אמר – 'אני לא יודע מה לא בסדר איתך. לא אתן לך טיפול – תחזור אלי בעוד כמה ימים אם זה לא ישתפר." לקבוצה הרביעית הוא אמר – 'אני לא יודע מה לא בסדר איתך, לכן אני נותן לך טיפול כלשהו, תחזור אלי בעוד כמה ימים." זאת אומרת, שתי קבוצות קיבלו פלצבו ושתיים לא, ובהצלבה לשתיים נאמר 'אני לא יודע מה בסדר איתך' ולשתיים 'זה שטויות, אתה תרגיש טוב בתוך כמה ימים.'השאלה הייתה – מה יקרה למטופלים האלה? מי ירגיש טוב יותר, אלה שקיבלו את הפלצבו – או אלה שאמרו להם את המשפט המרגיע. התוצאה הייתה חד משמעית: אלה שאמרו להם את המשפט המרגיע הם אלה שהרגישו הרבה יותר טוב, וההשפעה הייתה הרבה יותר גדולה מזו של הפלצבו. שיחת ההרגעה עם הרופא, זה מה שעשה את האפקט.הניסוי הזה מראה לנו עד כמה שהאפקט הזה מורכב ו[בנוי] על הרבה אלמנטים. לאו דווקא זה תלוי בכדור עצמו עם חומר הדמה: לפעמים המשפט המרגיע הוא חלק מהעניין. אפשר להתווכח אם זה חלק מאפקט הפלצבו או לא: כל חוקר מגדיר אחרת מה נחשב אפקט פלצבו ומה לא."

עד כה ראינו שורה ארוכה של גורמים שמשפיעים על עוצמתו של אפקט הפלצבו: הה'דרמטיות' של הטיפול – למשל, מכדור דרך זריקה ועד ניתוח של ממש – דרך המודעות של המטופל לעצם העובדה שיש אפשרות שהוא מקבל פלצבו, וכלה במודעות של נותן הטיפול לכך שהוא נותן או לא נותן פלצבו לחולה. כל הגורמים האלה שזורים זה בזה ומשפיעים אחד על האחר, וקשה מאוד להפריד ביניהם. זו הסיבה שלחוקרים קשה מאוד לומר בוודאות עד כמה רבה השפעתו של אפקט הפלצבו על ניסוי או מחקר מסוים.

ואם זה לא מספיק, כבר בשנות השלושים של המאה העשרים נערך ניסוי חשוב שתוצאותיו מטילות צל כבד על תקפותם של מחקרים רפואיים רבים אודות הפלצבו, גם כאלה שנעשים בימינו.

אפקט הות'ורן

בתקופת המהפכה התעשייתית ולאורך המאה ה-19, הדגש במפעלים ובבתי החרושת היה על המכונות: לתכנן אותן כמו שצריך, להפעילן ולתחזק אותן כהלכה. לקראת סוף המאה ה-19 ותחילת המאה ה-20 התחלפה המגמה, ודגש גדול יותר ניתן לרווחתו של העובד. המשכורות השתפרו, העובדים זכו לביטוחים, לפנסיה, לחופשות וככלל לתנאי עבודה משופרים.

באותה התקופה היה לחברת AT&T מונופול על תעשיית הטלפוניה בארה"ב. חטיבת הייצור שלה, Western Electric, העסיקה ארבעים אלף עובדים במפעל ענק באילינוי בשם הות'ורן וורקס (Hawthorne Works). העובדים בהות'ורן ייצרו כל פיסת ציוד אפשרית עבור ענקית התקשורת: מטלפונים וכבלים ועד מרכזיות אנלוגיות. כיוון שחלק גדול מהעבודה העדינה והמורכבת היה ידני, תפוקת המפעל הייתה תלויה רובה ככולה בהספק העובדים, ולכן בהנהלת החברה ניתן דגש רב לרווחת העובדים. בנוסף לזכויות סוציאליות, העובדים נהנו מפעילויות רבות, כגון: קונצרטים, הרצאות, לימודי העשרה ותחרויות ספורט. כדי לבחון אפיקים נוספים לשיפור התפוקה, הזמינה הנהלת Western Union את חוקרי בית הספר לעסקים של אוניברסיטת הארוורד לערוך מחקר שיבחן אילו מהגורמים המשפיעים על רווחת העובד משפיעים במידה הגדולה ביותר על תפוקתו. למשל, האם גובה המשכורת משפיע יותר ממשך הפסקת המנוחה? האם אכות האוכל בקפיטריה משפיעה על דיוק תהליך הייצור ואמינותו? לשם כך ערכו פסיכולוגים וסוציולוגים מהאוניברסיטה סדרה של ניסויים במפעל הות'ורן בין השנים 1924 ו-1927. למשל, הם נתנו לקבוצות מסוימות לבחור את משך הפסקת האוכל שלהן (כולל האפשרות לחלק אותן למספר הפסקות קצרות), והעלו משכורות של עובדים מסוימים אך לא של עובדים אחרים.

חלק מהניסויים התמקדו בהשפעה שיש לרמת התאורה בחדר על התפוקה. החוקרים בחנו תפוקה של קבוצת עובדים במשך שבועיים, ואז הגבירו את רמת התאורה בחדר. תפוקת העובדים גדלה, אולי כיוון שעכשיו הם ראו טוב יותר מה הם עושים. החוקרים הגבירו את התאורה עוד יותר: התפוקה גדלה. עוד הגברה של התאורה – והתפוקה המשיכה לעלות. אבל אז, כשהחזירו החוקרים את התאורה לרמתה המקורית – התפוקה נשארה כשהייתה, ברמתה הגבוהה ביותר.

משונה? זו רק דוגמה אחת מיני רבות לתוצאות המשונות, המבלבלות והבלתי צפויות שקיבלו החוקרים בהות'ורן. למשל, בניסוי אחר התפוקה השתפרה דווקא ככל שרמות התאורה ירדו – עד לשלב שבו העובדים כבר לא ממש ראו מה הם עושים, כמובן. לשינוי באורך הפסקת האוכל הייתה השפעה חיובית על התפוקה – בין אם קיצרו את ההפסקה ובין אם האריכו אותה.

המחקר בהות'ורן, אחד הגדולים והשאפתניים בתחומו, הוא כר פורה לאינספור ויכוחים ופרשנויות סותרות בעולם מדעי החברה, וגם היום – קרוב למאה שנה לאחר שנערך – עדיין מתפרסמים עליו ניתוחים ומאמרי פרשנות. אין פרשנות מוסכמת וברורה לאף אחת מהתוצאות, אבל אם יש הסכמה כלשהי בין החוקרים היא שהניסוי בהות'ורן מדגים עד כמה לעצם קיומו של הניסוי יש השפעה על תוצאותיו. קשה לדעת אם הסיבה לשיפור בתפוקה נבע מכך שהעובדים הרגישו שההנהלה יותר קשובה למה שיש להם להגיד על תנאי העבודה שלהם, או אולי מכך שהעובדים ידעו שמסתכלים עליהם ולכן הפגינו חריצות יתר – אבל אין עוררין על כך שעצם העובדה שהעובדים ידעו שהם משתתפים בניסוי שמטרתו לבחון את תפוקת העבודה שלהם, הביא לשיפור בתפוקת העבודה שלהם.

לאפקט הות'ורן – או כפי שהוא מכונה לעיתים, 'אפקט הצופה' – יש השלכה ישירה על גם ההבנה שלנו לגבי אפקט הפלצבו. יש חוקרים הטוענים שאם לוקחים בחשבון שעצם ההשתתפות בניסוי משפיעה על המטופלים – אזי אפקט הפלצבו הופך להיות משמעותי הרבה פחות.

"לפעמים אנשים שמשתתפים בניסוי, מעצם זה שהם משתתפים בניסוי – הם משנים כל מיני דברים בהרגלי החיים שלהם. פתאום מתחילים לקחת כל מיני תרופות אחרות בצורה מסודרת כי מסתכלים עליהם, ואולי באים כל שבוע לביקורת וכולי. פתאום אוכלים יותר בריא, פתאום עושים יותר ספורט. כל מיני דברים כאלה שאומרים שלכאורה הטיפול עבודה – אבל בעצם הם תופעת לוואי של עצם העובדה שהם היו בתצפית."

במילים אחרות, ייתכן שמחקרים רבים שהדגימו את עוצמתו של אפקט הפלצבו לאורך השנים לא לקחו בחשבון את ההשפעה הגדולה שיש לעצם ההשתתפות בניסוי על המטופלים. מכאן שיש צורך בקבוצת ביקורת שלישית של מטופלים, כאלה שאינם מקבלים את התרופה האמתית ולא את הפלצבו – כדי שיהיה אפשר לקחת בחשבון ולנטרל את אפקט הות'ורן. כפי שמציין גלעד, זו אינה ההטייה היחידה שעשוייה לגרום לנו להאמין שאפקט הפלצבו משמעותי מאוד – גם אם אין לו השפעה כה גדולה.

"יש כל מיני אלמנטים מעניינים שגורמים לך להסיק שטיפול עובד בזמן שהוא לא. אחד מהם זה החלמה טבעית של מחלה. השני, במחלות כרוניות יש תנודות. במחלות – כמו כאבי גב, למשל – יש עליות ויש ירידות, ויש תקופות כאלה ותקופות כאלה. מתי אנשים הולכים לטיפול או מתנדבים לניסוי? כשהמצב ממש חמור. מה יקרה אחרי זה? המצב ישתפר! 'רגרסיה לממוצע', זה נקרא בסטטיסטיקה. זה אלמנט מטעה, כי מתי הוא עוד פעם יבוא לטיפול? כשהמצב עוד הפעם יחמיר, ואז הוא עוד הפעם ישתפר… זה סתם מתנדנד."

אתם מבולבלים? אם כן, אי אפשר להאשים אתכם. פתחנו את הפרק עם מספר דוגמות היסטוריות ואחרות שמהן משתמע בברור שלפסיכולוגיה האנושית יש השפעה ברורה על יעילותם של טיפולים רפואיים. אנשים ששותים מים רגילים מתעלפים אם מספרים להם שהמים ממוגנטים. חולים שצלעו בכניסה לחדר הניתוח חוזרים לרקוד ולפזז אם משכנעים אותם שעברו ניתוח להסרת סחוס פגום. ומאידך, ראינו גם עד כמה קשה לאמוד את עוצמתו האמתית של אפקט הפלצבו כיוון שישנם אינספור גורמים אחרים שמשפיעים על תוצאות ניסויים – למשל, תנודות טבעיות במצבו הבריאותי של המטופל, או עצם העובדה שהוא מודע לכך שהוא משתתף בניסוי.

סיכום ביניים

בתחילת הפרק העלתי את השאלה 'האם אפקט הפלצבו קיים, ואם כן באיזו עוצמה.' ברור למדי שאפקט הפלצבו שריר וקיים: אינספור ניסויים ומחקרים הדגימו זאת לאורך השנים. התשובה לחלקה השני של השאלה הרבה פחות ברורה וחד-משמעית. מידת ההשפעה שיש לאפקט הזה על הצלחת טיפולים רפואיים ספיצפיים עדיין פתוחה לדיון, והניסויים בתחום זה כה מורכבים ורגישים עד שאפילו חוקרים המקפידים על כל קוצו של יוד בניסוי, עשויים לטעות ולהסיק מסקנות שגויות.

המסקנה המתבקשת היא שכדי להיות מסוגלים להעריך את עוצמתו של אפקט הפלצבו והשפעתו, עלינו להבין אותו טוב יותר – ובכך יעסוק הפרק הבא, חלקו השני של פרק זה. ננסה לפצח את את המנגנונים הביולוגיים והנוירולוגיים שמאחורי אפקט הפלצבו, וכיצד הם באים לידי ביטוי בניסויים מפורסמים כמו זה של איוון פאבלוב והכלבים שלו, לפני יותר ממאה שנה. נדון בהשפעה שיש לאפקט הפלצבו על מדדים גופניים אמתיים – כגון לחץ דם ופעילות המערכת החיסונית – בניגוד להשפעה על מדדים סובייקטיבים יותר, כגון דיווח של מטופל על רמת הכאב שהוא חש. ולבסוף, נדבר על הפוטנציאל שיש לאפקט הפלצבו לשנות את עולם הרפואה הקונבנציונלית – ועל היתרונות והסכנות שלו בתחום הרפואה האלטרנטיבית.